Informasi
Rumah Sakit Jiwa Grhasia menyediakan kemudahan e-reservasi, kapasitas bed rawat inap, jadwal poliklinik, tarif pelayanan, dan jadwal dokter. Anda akan mendapatkan kenyamanan dalam perawatan yang dibutuhkan.
Tarif Pelayanan
| No | Tindakan | Harga | Kelas | Nama Ruangan |
|---|---|---|---|---|
| Poliklinik Gigi | ||||
| 1 | Biaya kunjungan dan konsultasi Dokter Gigi | Rp 55.000 | Non Kelas | Poliklinik Gigi |
| 2 | Biaya kunjungan dan konsultasi Dokter Gigi | Rp 55.000 | VIP | Poliklinik Gigi |
| 3 | Biaya kunjungan dan konsultasi Dokter Gigi | Rp 55.000 | Kelas I | Poliklinik Gigi |
| 4 | Biaya kunjungan dan konsultasi Dokter Gigi | Rp 55.000 | Kelas II | Poliklinik Gigi |
| 5 | Biaya kunjungan dan konsultasi Dokter Gigi | Rp 55.000 | Kelas III | Poliklinik Gigi |
| 6 | Dental check up/konsultasi gigi/kontrol | Rp 28.000 | Non Kelas | Poliklinik Gigi |
| 7 | Dental check up/konsultasi gigi/kontrol | Rp 28.000 | VIP | Poliklinik Gigi |
| 8 | Dental check up/konsultasi gigi/kontrol | Rp 28.000 | Kelas I | Poliklinik Gigi |
| 9 | Dental check up/konsultasi gigi/kontrol | Rp 28.000 | Kelas II | Poliklinik Gigi |
| 10 | Dental check up/konsultasi gigi/kontrol | Rp 28.000 | Kelas III | Poliklinik Gigi |
| 11 | Ekso gigi sulung / permanen topicl anestesi | Rp 49.000 | Non Kelas | Poliklinik Gigi |
| 12 | Ekso gigi sulung / permanen topicl anestesi | Rp 49.000 | VIP | Poliklinik Gigi |
| 13 | Ekso gigi sulung / permanen topicl anestesi | Rp 49.000 | Kelas I | Poliklinik Gigi |
| 14 | Ekso gigi sulung / permanen topicl anestesi | Rp 49.000 | Kelas II | Poliklinik Gigi |
| 15 | Ekso gigi sulung / permanen topicl anestesi | Rp 49.000 | Kelas III | Poliklinik Gigi |
| 16 | Ekso gigi sulung lokal anestesi | Rp 65.500 | Non Kelas | Poliklinik Gigi |
| 17 | Ekso gigi sulung lokal anestesi | Rp 65.500 | VIP | Poliklinik Gigi |
| 18 | Ekso gigi sulung lokal anestesi | Rp 65.500 | Kelas I | Poliklinik Gigi |
| 19 | Ekso gigi sulung lokal anestesi | Rp 65.500 | Kelas II | Poliklinik Gigi |
| 20 | Ekso gigi sulung lokal anestesi | Rp 65.500 | Kelas III | Poliklinik Gigi |
| 21 | Ekso gigi permanen lokal anestesi | Rp 99.500 | Non Kelas | Poliklinik Gigi |
| 22 | Ekso gigi permanen lokal anestesi | Rp 99.500 | VIP | Poliklinik Gigi |
| 23 | Ekso gigi permanen lokal anestesi | Rp 99.500 | Kelas I | Poliklinik Gigi |
| 24 | Ekso gigi permanen lokal anestesi | Rp 99.500 | Kelas II | Poliklinik Gigi |
| 25 | Ekso gigi permanen lokal anestesi | Rp 99.500 | Kelas III | Poliklinik Gigi |
| 26 | Ekso gigi dengan penyulit | Rp 181.500 | Non Kelas | Poliklinik Gigi |
| 27 | Ekso gigi dengan penyulit | Rp 181.500 | VIP | Poliklinik Gigi |
| 28 | Ekso gigi dengan penyulit | Rp 181.500 | Kelas I | Poliklinik Gigi |
| 29 | Ekso gigi dengan penyulit | Rp 181.500 | Kelas II | Poliklinik Gigi |
| 30 | Ekso gigi dengan penyulit | Rp 181.500 | Kelas III | Poliklinik Gigi |
| 31 | Odontectomy (Operasi gigi impacted) Ringan | Rp 640.000 | Non Kelas | Poliklinik Gigi |
| 32 | Odontectomy (Operasi gigi impacted) Ringan | Rp 640.000 | VIP | Poliklinik Gigi |
| 33 | Odontectomy (Operasi gigi impacted) Ringan | Rp 640.000 | Kelas I | Poliklinik Gigi |
| 34 | Odontectomy (Operasi gigi impacted) Ringan | Rp 640.000 | Kelas II | Poliklinik Gigi |
| 35 | Odontectomy (Operasi gigi impacted) Ringan | Rp 640.000 | Kelas III | Poliklinik Gigi |
| 36 | Curetease / perawatan dry socket | Rp 76.500 | Non Kelas | Poliklinik Gigi |
| 37 | Curetease / perawatan dry socket | Rp 76.500 | VIP | Poliklinik Gigi |
| 38 | Curetease / perawatan dry socket | Rp 76.500 | Kelas I | Poliklinik Gigi |
| 39 | Curetease / perawatan dry socket | Rp 76.500 | Kelas II | Poliklinik Gigi |
| 40 | Curetease / perawatan dry socket | Rp 76.500 | Kelas III | Poliklinik Gigi |
| 41 | Pengelolaan kedaruratan | Rp 102.000 | Non Kelas | Poliklinik Gigi |
| 42 | Pengelolaan kedaruratan | Rp 102.000 | VIP | Poliklinik Gigi |
| 43 | Pengelolaan kedaruratan | Rp 102.000 | Kelas I | Poliklinik Gigi |
| 44 | Pengelolaan kedaruratan | Rp 102.000 | Kelas II | Poliklinik Gigi |
| 45 | Pengelolaan kedaruratan | Rp 102.000 | Kelas III | Poliklinik Gigi |
| 46 | Pengelolaan kista kecil,epulis,mucocel | Rp 320.000 | Non Kelas | Poliklinik Gigi |
| 47 | Pengelolaan kista kecil,epulis,mucocel | Rp 320.000 | VIP | Poliklinik Gigi |
| 48 | Pengelolaan kista kecil,epulis,mucocel | Rp 320.000 | Kelas I | Poliklinik Gigi |
| 49 | Pengelolaan kista kecil,epulis,mucocel | Rp 320.000 | Kelas II | Poliklinik Gigi |
| 50 | Pengelolaan kista kecil,epulis,mucocel | Rp 320.000 | Kelas III | Poliklinik Gigi |
| 51 | Alveolectomy per segmen | Rp 153.500 | Non Kelas | Poliklinik Gigi |
| 52 | Alveolectomy per segmen | Rp 153.500 | VIP | Poliklinik Gigi |
| 53 | Alveolectomy per segmen | Rp 153.500 | Kelas I | Poliklinik Gigi |
| 54 | Alveolectomy per segmen | Rp 153.500 | Kelas II | Poliklinik Gigi |
| 55 | Alveolectomy per segmen | Rp 153.500 | Kelas III | Poliklinik Gigi |
| 56 | Operculectomy | Rp 265.000 | Non Kelas | Poliklinik Gigi |
| 57 | Operculectomy | Rp 265.000 | VIP | Poliklinik Gigi |
| 58 | Operculectomy | Rp 265.000 | Kelas I | Poliklinik Gigi |
| 59 | Operculectomy | Rp 265.000 | Kelas II | Poliklinik Gigi |
| 60 | Operculectomy | Rp 265.000 | Kelas III | Poliklinik Gigi |
| 61 | Incisi abses intra oral | Rp 85.000 | Non Kelas | Poliklinik Gigi |
| 62 | Incisi abses intra oral | Rp 85.000 | VIP | Poliklinik Gigi |
| 63 | Incisi abses intra oral | Rp 85.000 | Kelas I | Poliklinik Gigi |
| 64 | Incisi abses intra oral | Rp 85.000 | Kelas II | Poliklinik Gigi |
| 65 | Incisi abses intra oral | Rp 85.000 | Kelas III | Poliklinik Gigi |
| 66 | Tumpatan permanen besar tanpa sinar | Rp 124.800 | Non Kelas | Poliklinik Gigi |
| 67 | Tumpatan permanen besar tanpa sinar | Rp 124.800 | VIP | Poliklinik Gigi |
| 68 | Tumpatan permanen besar tanpa sinar | Rp 124.800 | Kelas I | Poliklinik Gigi |
| 69 | Tumpatan permanen besar tanpa sinar | Rp 124.800 | Kelas II | Poliklinik Gigi |
| 70 | Tumpatan permanen besar tanpa sinar | Rp 124.800 | Kelas III | Poliklinik Gigi |
| 71 | Tumpatan permanen kecil tanpa sinar | Rp 107.200 | Non Kelas | Poliklinik Gigi |
| 72 | Tumpatan permanen kecil tanpa sinar | Rp 107.200 | VIP | Poliklinik Gigi |
| 73 | Tumpatan permanen kecil tanpa sinar | Rp 107.200 | Kelas I | Poliklinik Gigi |
| 74 | Tumpatan permanen kecil tanpa sinar | Rp 107.200 | Kelas II | Poliklinik Gigi |
| 75 | Tumpatan permanen kecil tanpa sinar | Rp 107.200 | Kelas III | Poliklinik Gigi |
| 76 | Pulp capping | Rp 80.000 | Non Kelas | Poliklinik Gigi |
| 77 | Pulp capping | Rp 80.000 | VIP | Poliklinik Gigi |
| 78 | Pulp capping | Rp 80.000 | Kelas I | Poliklinik Gigi |
| 79 | Pulp capping | Rp 80.000 | Kelas II | Poliklinik Gigi |
| 80 | Pulp capping | Rp 80.000 | Kelas III | Poliklinik Gigi |
| 81 | Devitalisasi Pulpa | Rp 75.000 | Non Kelas | Poliklinik Gigi |
| 82 | Devitalisasi Pulpa | Rp 75.000 | VIP | Poliklinik Gigi |
| 83 | Devitalisasi Pulpa | Rp 75.000 | Kelas I | Poliklinik Gigi |
| 84 | Devitalisasi Pulpa | Rp 75.000 | Kelas II | Poliklinik Gigi |
| 85 | Devitalisasi Pulpa | Rp 75.000 | Kelas III | Poliklinik Gigi |
| 86 | Preparasi biomekanis (endo), akar I | Rp 107.000 | Non Kelas | Poliklinik Gigi |
| 87 | Preparasi biomekanis (endo), akar I | Rp 107.000 | VIP | Poliklinik Gigi |
| 88 | Preparasi biomekanis (endo), akar I | Rp 107.000 | Kelas I | Poliklinik Gigi |
| 89 | Preparasi biomekanis (endo), akar I | Rp 107.000 | Kelas II | Poliklinik Gigi |
| 90 | Preparasi biomekanis (endo), akar I | Rp 107.000 | Kelas III | Poliklinik Gigi |
| 91 | Obturasi ( pengisian guttap ) , akar 1 | Rp 144.000 | Non Kelas | Poliklinik Gigi |
| 92 | Obturasi ( pengisian guttap ) , akar 1 | Rp 144.000 | VIP | Poliklinik Gigi |
| 93 | Obturasi ( pengisian guttap ) , akar 1 | Rp 144.000 | Kelas I | Poliklinik Gigi |
| 94 | Obturasi ( pengisian guttap ) , akar 1 | Rp 144.000 | Kelas II | Poliklinik Gigi |
| 95 | Obturasi ( pengisian guttap ) , akar 1 | Rp 144.000 | Kelas III | Poliklinik Gigi |
| 96 | Apikoektomi | Rp 304.000 | Non Kelas | Poliklinik Gigi |
| 97 | Apikoektomi | Rp 304.000 | VIP | Poliklinik Gigi |
| 98 | Apikoektomi | Rp 304.000 | Kelas I | Poliklinik Gigi |
| 99 | Apikoektomi | Rp 304.000 | Kelas II | Poliklinik Gigi |
| 100 | Apikoektomi | Rp 304.000 | Kelas III | Poliklinik Gigi |
| 101 | Scalling derajat ringan | Rp 150.000 | Non Kelas | Poliklinik Gigi |
| 102 | Scalling derajat ringan | Rp 150.000 | Non Kelas | Poliklinik Gigi |
| 103 | Scalling derajat ringan | Rp 150.000 | VIP | Poliklinik Gigi |
| 104 | Scalling derajat ringan | Rp 150.000 | VIP | Poliklinik Gigi |
| 105 | Scalling derajat ringan | Rp 150.000 | Kelas I | Poliklinik Gigi |
| 106 | Scalling derajat ringan | Rp 150.000 | Kelas I | Poliklinik Gigi |
| 107 | Scalling derajat ringan | Rp 150.000 | Kelas II | Poliklinik Gigi |
| 108 | Scalling derajat ringan | Rp 150.000 | Kelas II | Poliklinik Gigi |
| 109 | Scalling derajat ringan | Rp 150.000 | Kelas III | Poliklinik Gigi |
| 110 | Scalling derajat ringan | Rp 150.000 | Kelas III | Poliklinik Gigi |
| 111 | Scalling derajat sedang | Rp 180.000 | Non Kelas | Poliklinik Gigi |
| 112 | Scalling derajat sedang | Rp 180.000 | Non Kelas | Poliklinik Gigi |
| 113 | Scalling derajat sedang | Rp 180.000 | VIP | Poliklinik Gigi |
| 114 | Scalling derajat sedang | Rp 180.000 | VIP | Poliklinik Gigi |
| 115 | Scalling derajat sedang | Rp 180.000 | Kelas I | Poliklinik Gigi |
| 116 | Scalling derajat sedang | Rp 180.000 | Kelas I | Poliklinik Gigi |
| 117 | Scalling derajat sedang | Rp 180.000 | Kelas II | Poliklinik Gigi |
| 118 | Scalling derajat sedang | Rp 180.000 | Kelas II | Poliklinik Gigi |
| 119 | Scalling derajat sedang | Rp 180.000 | Kelas III | Poliklinik Gigi |
| 120 | Scalling derajat sedang | Rp 180.000 | Kelas III | Poliklinik Gigi |
| 121 | Scalling derajat berat | Rp 200.000 | Non Kelas | Poliklinik Gigi |
| 122 | Scalling derajat berat | Rp 200.000 | Non Kelas | Poliklinik Gigi |
| 123 | Scalling derajat berat | Rp 200.000 | VIP | Poliklinik Gigi |
| 124 | Scalling derajat berat | Rp 200.000 | VIP | Poliklinik Gigi |
| 125 | Scalling derajat berat | Rp 200.000 | Kelas I | Poliklinik Gigi |
| 126 | Scalling derajat berat | Rp 200.000 | Kelas I | Poliklinik Gigi |
| 127 | Scalling derajat berat | Rp 200.000 | Kelas II | Poliklinik Gigi |
| 128 | Scalling derajat berat | Rp 200.000 | Kelas II | Poliklinik Gigi |
| 129 | Scalling derajat berat | Rp 200.000 | Kelas III | Poliklinik Gigi |
| 130 | Scalling derajat berat | Rp 200.000 | Kelas III | Poliklinik Gigi |
| 131 | Tindakan Sederhana | Rp 30.000 | Non Kelas | Poliklinik Gigi |
| 132 | Tindakan Sederhana | Rp 30.000 | Non Kelas | Poliklinik Gigi |
| 133 | Tindakan Sederhana | Rp 30.000 | VIP | Poliklinik Gigi |
| 134 | Tindakan Sederhana | Rp 30.000 | VIP | Poliklinik Gigi |
| 135 | Tindakan Sederhana | Rp 30.000 | Kelas I | Poliklinik Gigi |
| 136 | Tindakan Sederhana | Rp 30.000 | Kelas I | Poliklinik Gigi |
| 137 | Tindakan Sederhana | Rp 30.000 | Kelas II | Poliklinik Gigi |
| 138 | Tindakan Sederhana | Rp 30.000 | Kelas II | Poliklinik Gigi |
| 139 | Tindakan Sederhana | Rp 30.000 | Kelas III | Poliklinik Gigi |
| 140 | Tindakan Sederhana | Rp 30.000 | Kelas III | Poliklinik Gigi |
| 141 | Tumpatan permanen kecil dgn composit | Rp 100.000 | Non Kelas | Poliklinik Gigi |
| 142 | Tumpatan permanen kecil dgn composit | Rp 100.000 | VIP | Poliklinik Gigi |
| 143 | Tumpatan permanen kecil dgn composit | Rp 100.000 | Kelas I | Poliklinik Gigi |
| 144 | Tumpatan permanen kecil dgn composit | Rp 100.000 | Kelas II | Poliklinik Gigi |
| 145 | Tumpatan permanen kecil dgn composit | Rp 100.000 | Kelas III | Poliklinik Gigi |
| 146 | Tumpatan permanen sedang dgn composit | Rp 120.000 | Non Kelas | Poliklinik Gigi |
| 147 | Tumpatan permanen sedang dgn composit | Rp 120.000 | VIP | Poliklinik Gigi |
| 148 | Tumpatan permanen sedang dgn composit | Rp 120.000 | Kelas I | Poliklinik Gigi |
| 149 | Tumpatan permanen sedang dgn composit | Rp 120.000 | Kelas II | Poliklinik Gigi |
| 150 | Tumpatan permanen sedang dgn composit | Rp 120.000 | Kelas III | Poliklinik Gigi |
| 151 | Tumpatan permanen dengan komposit klas I, III, V berat | Rp 150.000 | Non Kelas | Poliklinik Gigi |
| 152 | Tumpatan permanen dengan komposit klas I, III, V berat | Rp 150.000 | VIP | Poliklinik Gigi |
| 153 | Tumpatan permanen dengan komposit klas I, III, V berat | Rp 150.000 | Kelas I | Poliklinik Gigi |
| 154 | Tumpatan permanen dengan komposit klas I, III, V berat | Rp 150.000 | Kelas II | Poliklinik Gigi |
| 155 | Tumpatan permanen dengan komposit klas I, III, V berat | Rp 150.000 | Kelas III | Poliklinik Gigi |
| 156 | Tumpatan permanen kecil dengan composite | Rp 150.000 | Non Kelas | Poliklinik Gigi |
| 157 | Tumpatan permanen kecil dengan composite | Rp 150.000 | VIP | Poliklinik Gigi |
| 158 | Tumpatan permanen kecil dengan composite | Rp 150.000 | Kelas I | Poliklinik Gigi |
| 159 | Tumpatan permanen kecil dengan composite | Rp 150.000 | Kelas II | Poliklinik Gigi |
| 160 | Tumpatan permanen kecil dengan composite | Rp 150.000 | Kelas III | Poliklinik Gigi |
| 161 | Tumpatan permanen sedang dengan composite | Rp 180.000 | Non Kelas | Poliklinik Gigi |
| 162 | Tumpatan permanen sedang dengan composite | Rp 180.000 | VIP | Poliklinik Gigi |
| 163 | Tumpatan permanen sedang dengan composite | Rp 180.000 | Kelas I | Poliklinik Gigi |
| 164 | Tumpatan permanen sedang dengan composite | Rp 180.000 | Kelas II | Poliklinik Gigi |
| 165 | Tumpatan permanen sedang dengan composite | Rp 180.000 | Kelas III | Poliklinik Gigi |
| 166 | Tumpatan permanen besar dengan composite | Rp 200.000 | Non Kelas | Poliklinik Gigi |
| 167 | Tumpatan permanen besar dengan composite | Rp 200.000 | VIP | Poliklinik Gigi |
| 168 | Tumpatan permanen besar dengan composite | Rp 200.000 | Kelas I | Poliklinik Gigi |
| 169 | Tumpatan permanen besar dengan composite | Rp 200.000 | Kelas II | Poliklinik Gigi |
| 170 | Tumpatan permanen besar dengan composite | Rp 200.000 | Kelas III | Poliklinik Gigi |
| 171 | Cetak alginat per-rahang | Rp 50.000 | Non Kelas | Poliklinik Gigi |
| 172 | Cetak alginat per-rahang | Rp 50.000 | Non Kelas | Poliklinik Gigi |
| 173 | Cetak alginat per-rahang | Rp 50.000 | VIP | Poliklinik Gigi |
| 174 | Cetak alginat per-rahang | Rp 50.000 | VIP | Poliklinik Gigi |
| 175 | Cetak alginat per-rahang | Rp 50.000 | Kelas I | Poliklinik Gigi |
| 176 | Cetak alginat per-rahang | Rp 50.000 | Kelas I | Poliklinik Gigi |
| 177 | Cetak alginat per-rahang | Rp 50.000 | Kelas II | Poliklinik Gigi |
| 178 | Cetak alginat per-rahang | Rp 50.000 | Kelas II | Poliklinik Gigi |
| 179 | Cetak alginat per-rahang | Rp 50.000 | Kelas III | Poliklinik Gigi |
| 180 | Cetak alginat per-rahang | Rp 50.000 | Kelas III | Poliklinik Gigi |
| 181 | Scalling per segmen | Rp 50.000 | Non Kelas | Poliklinik Gigi |
| 182 | Scalling per segmen | Rp 50.000 | Non Kelas | Poliklinik Gigi |
| 183 | Scalling per segmen | Rp 50.000 | VIP | Poliklinik Gigi |
| 184 | Scalling per segmen | Rp 50.000 | VIP | Poliklinik Gigi |
| 185 | Scalling per segmen | Rp 50.000 | Kelas I | Poliklinik Gigi |
| 186 | Scalling per segmen | Rp 50.000 | Kelas I | Poliklinik Gigi |
| 187 | Scalling per segmen | Rp 50.000 | Kelas II | Poliklinik Gigi |
| 188 | Scalling per segmen | Rp 50.000 | Kelas II | Poliklinik Gigi |
| 189 | Scalling per segmen | Rp 50.000 | Kelas III | Poliklinik Gigi |
| 190 | Scalling per segmen | Rp 50.000 | Kelas III | Poliklinik Gigi |
| 191 | Partial denture prothesa ( PDP ) akrilik 1 gigi pertama | Rp 600.000 | Non Kelas | Poliklinik Gigi |
| 192 | Partial denture prothesa ( PDP ) akrilik 1 gigi pertama | Rp 600.000 | VIP | Poliklinik Gigi |
| 193 | Partial denture prothesa ( PDP ) akrilik 1 gigi pertama | Rp 600.000 | Kelas I | Poliklinik Gigi |
| 194 | Partial denture prothesa ( PDP ) akrilik 1 gigi pertama | Rp 600.000 | Kelas II | Poliklinik Gigi |
| 195 | Partial denture prothesa ( PDP ) akrilik 1 gigi pertama | Rp 600.000 | Kelas III | Poliklinik Gigi |
| 196 | Partial denture prothease akrilik tambahan 1 gigi | Rp 100.000 | Non Kelas | Poliklinik Gigi |
| 197 | Partial denture prothease akrilik tambahan 1 gigi | Rp 100.000 | VIP | Poliklinik Gigi |
| 198 | Partial denture prothease akrilik tambahan 1 gigi | Rp 100.000 | Kelas I | Poliklinik Gigi |
| 199 | Partial denture prothease akrilik tambahan 1 gigi | Rp 100.000 | Kelas II | Poliklinik Gigi |
| 200 | Partial denture prothease akrilik tambahan 1 gigi | Rp 100.000 | Kelas III | Poliklinik Gigi |
| 201 | Partial denture prothease valplas saddle 1 gigi pe | Rp 1.000.000 | Non Kelas | Poliklinik Gigi |
| 202 | Partial denture prothease valplas saddle 1 gigi pe | Rp 1.000.000 | VIP | Poliklinik Gigi |
| 203 | Partial denture prothease valplas saddle 1 gigi pe | Rp 1.000.000 | Kelas I | Poliklinik Gigi |
| 204 | Partial denture prothease valplas saddle 1 gigi pe | Rp 1.000.000 | Kelas II | Poliklinik Gigi |
| 205 | Partial denture prothease valplas saddle 1 gigi pe | Rp 1.000.000 | Kelas III | Poliklinik Gigi |
| 206 | Partial denture prothease valplas tambahan 1 gigi | Rp 120.000 | Non Kelas | Poliklinik Gigi |
| 207 | Partial denture prothease valplas tambahan 1 gigi | Rp 120.000 | VIP | Poliklinik Gigi |
| 208 | Partial denture prothease valplas tambahan 1 gigi | Rp 120.000 | Kelas I | Poliklinik Gigi |
| 209 | Partial denture prothease valplas tambahan 1 gigi | Rp 120.000 | Kelas II | Poliklinik Gigi |
| 210 | Partial denture prothease valplas tambahan 1 gigi | Rp 120.000 | Kelas III | Poliklinik Gigi |
| 211 | Full denture prothesa akrilik satu rahang | Rp 1.700.000 | Non Kelas | Poliklinik Gigi |
| 212 | Full denture prothesa akrilik satu rahang | Rp 1.700.000 | VIP | Poliklinik Gigi |
| 213 | Full denture prothesa akrilik satu rahang | Rp 1.700.000 | Kelas I | Poliklinik Gigi |
| 214 | Full denture prothesa akrilik satu rahang | Rp 1.700.000 | Kelas II | Poliklinik Gigi |
| 215 | Full denture prothesa akrilik satu rahang | Rp 1.700.000 | Kelas III | Poliklinik Gigi |
| 216 | Full denture prothesa valplast satu rahang | Rp 2.800.000 | Non Kelas | Poliklinik Gigi |
| 217 | Full denture prothesa valplast satu rahang | Rp 2.800.000 | VIP | Poliklinik Gigi |
| 218 | Full denture prothesa valplast satu rahang | Rp 2.800.000 | Kelas I | Poliklinik Gigi |
| 219 | Full denture prothesa valplast satu rahang | Rp 2.800.000 | Kelas II | Poliklinik Gigi |
| 220 | Full denture prothesa valplast satu rahang | Rp 2.800.000 | Kelas III | Poliklinik Gigi |
| 221 | Trepanasi / open bur | Rp 39.000 | Non Kelas | Poliklinik Gigi |
| 222 | Trepanasi / open bur | Rp 39.000 | VIP | Poliklinik Gigi |
| 223 | Trepanasi / open bur | Rp 39.000 | Kelas I | Poliklinik Gigi |
| 224 | Trepanasi / open bur | Rp 39.000 | Kelas II | Poliklinik Gigi |
| 225 | Trepanasi / open bur | Rp 39.000 | Kelas III | Poliklinik Gigi |
| 226 | Sterilisasi | Rp 45.500 | Non Kelas | Poliklinik Gigi |
| 227 | Sterilisasi | Rp 45.500 | VIP | Poliklinik Gigi |
| 228 | Sterilisasi | Rp 45.500 | Kelas I | Poliklinik Gigi |
| 229 | Sterilisasi | Rp 45.500 | Kelas II | Poliklinik Gigi |
| 230 | Sterilisasi | Rp 45.500 | Kelas III | Poliklinik Gigi |
| 231 | Mumifikasi ( N2 ) / Pengisian kamar pulpa | Rp 45.500 | Non Kelas | Poliklinik Gigi |
| 232 | Mumifikasi ( N2 ) / Pengisian kamar pulpa | Rp 45.500 | VIP | Poliklinik Gigi |
| 233 | Mumifikasi ( N2 ) / Pengisian kamar pulpa | Rp 45.500 | Kelas I | Poliklinik Gigi |
| 234 | Mumifikasi ( N2 ) / Pengisian kamar pulpa | Rp 45.500 | Kelas II | Poliklinik Gigi |
| 235 | Mumifikasi ( N2 ) / Pengisian kamar pulpa | Rp 45.500 | Kelas III | Poliklinik Gigi |
| 236 | Topikal Aplikasi Fluor per rahang | Rp 80.500 | Non Kelas | Poliklinik Gigi |
| 237 | Topikal Aplikasi Fluor per rahang | Rp 80.500 | VIP | Poliklinik Gigi |
| 238 | Topikal Aplikasi Fluor per rahang | Rp 80.500 | Kelas I | Poliklinik Gigi |
| 239 | Topikal Aplikasi Fluor per rahang | Rp 80.500 | Kelas II | Poliklinik Gigi |
| 240 | Topikal Aplikasi Fluor per rahang | Rp 80.500 | Kelas III | Poliklinik Gigi |
| 241 | Tambalan Sandwich | Rp 185.000 | Non Kelas | Poliklinik Gigi |
| 242 | Tambalan Sandwich | Rp 185.000 | VIP | Poliklinik Gigi |
| 243 | Tambalan Sandwich | Rp 185.000 | Kelas I | Poliklinik Gigi |
| 244 | Tambalan Sandwich | Rp 185.000 | Kelas II | Poliklinik Gigi |
| 245 | Tambalan Sandwich | Rp 185.000 | Kelas III | Poliklinik Gigi |
| 246 | Fissur sealent | Rp 107.000 | Non Kelas | Poliklinik Gigi |
| 247 | Fissur sealent | Rp 107.000 | VIP | Poliklinik Gigi |
| 248 | Fissur sealent | Rp 107.000 | Kelas I | Poliklinik Gigi |
| 249 | Fissur sealent | Rp 107.000 | Kelas II | Poliklinik Gigi |
| 250 | Fissur sealent | Rp 107.000 | Kelas III | Poliklinik Gigi |
| 251 | Jacket crown akrilik | Rp 750.000 | Non Kelas | Poliklinik Gigi |
| 252 | Jacket crown akrilik | Rp 750.000 | VIP | Poliklinik Gigi |
| 253 | Jacket crown akrilik | Rp 750.000 | Kelas I | Poliklinik Gigi |
| 254 | Jacket crown akrilik | Rp 750.000 | Kelas II | Poliklinik Gigi |
| 255 | Jacket crown akrilik | Rp 750.000 | Kelas III | Poliklinik Gigi |
| 256 | PDP valplast bilateral 2 gigi | Rp 1.350.000 | Non Kelas | Poliklinik Gigi |
| 257 | PDP valplast bilateral 2 gigi | Rp 1.350.000 | VIP | Poliklinik Gigi |
| 258 | PDP valplast bilateral 2 gigi | Rp 1.350.000 | Kelas I | Poliklinik Gigi |
| 259 | PDP valplast bilateral 2 gigi | Rp 1.350.000 | Kelas II | Poliklinik Gigi |
| 260 | PDP valplast bilateral 2 gigi | Rp 1.350.000 | Kelas III | Poliklinik Gigi |
| 261 | Reparasi prothesa | Rp 320.000 | Non Kelas | Poliklinik Gigi |
| 262 | Reparasi prothesa | Rp 320.000 | VIP | Poliklinik Gigi |
| 263 | Reparasi prothesa | Rp 320.000 | Kelas I | Poliklinik Gigi |
| 264 | Reparasi prothesa | Rp 320.000 | Kelas II | Poliklinik Gigi |
| 265 | Reparasi prothesa | Rp 320.000 | Kelas III | Poliklinik Gigi |
| 266 | Jacket crown porcelain | Rp 2.000.000 | Non Kelas | Poliklinik Gigi |
| 267 | Jacket crown porcelain | Rp 2.000.000 | VIP | Poliklinik Gigi |
| 268 | Jacket crown porcelain | Rp 2.000.000 | Kelas I | Poliklinik Gigi |
| 269 | Jacket crown porcelain | Rp 2.000.000 | Kelas II | Poliklinik Gigi |
| 270 | Jacket crown porcelain | Rp 2.000.000 | Kelas III | Poliklinik Gigi |
| 271 | Odontectomy (Operasi gigi impacted) Berat | Rp 800.000 | Non Kelas | Poliklinik Gigi |
| 272 | Odontectomy (Operasi gigi impacted) Berat | Rp 800.000 | VIP | Poliklinik Gigi |
| 273 | Odontectomy (Operasi gigi impacted) Berat | Rp 800.000 | Kelas I | Poliklinik Gigi |
| 274 | Odontectomy (Operasi gigi impacted) Berat | Rp 800.000 | Kelas II | Poliklinik Gigi |
| 275 | Odontectomy (Operasi gigi impacted) Berat | Rp 800.000 | Kelas III | Poliklinik Gigi |
| 276 | Grinding | Rp 43.000 | Non Kelas | Poliklinik Gigi |
| 277 | Grinding | Rp 43.000 | VIP | Poliklinik Gigi |
| 278 | Grinding | Rp 43.000 | Kelas I | Poliklinik Gigi |
| 279 | Grinding | Rp 43.000 | Kelas II | Poliklinik Gigi |
| 280 | Grinding | Rp 43.000 | Kelas III | Poliklinik Gigi |
| 281 | Tumpatan Sementara | Rp 40.000 | Non Kelas | Poliklinik Gigi |
| 282 | Tumpatan Sementara | Rp 40.000 | VIP | Poliklinik Gigi |
| 283 | Tumpatan Sementara | Rp 40.000 | Kelas I | Poliklinik Gigi |
| 284 | Tumpatan Sementara | Rp 40.000 | Kelas II | Poliklinik Gigi |
| 285 | Tumpatan Sementara | Rp 40.000 | Kelas III | Poliklinik Gigi |
| 286 | Tindakan Sederhana | Rp 30.000 | Non Kelas | Poliklinik Gigi |
| 287 | Tindakan Sederhana | Rp 30.000 | Non Kelas | Poliklinik Gigi |
| 288 | Tindakan Sederhana | Rp 30.000 | VIP | Poliklinik Gigi |
| 289 | Tindakan Sederhana | Rp 30.000 | VIP | Poliklinik Gigi |
| 290 | Tindakan Sederhana | Rp 30.000 | Kelas I | Poliklinik Gigi |
| 291 | Tindakan Sederhana | Rp 30.000 | Kelas I | Poliklinik Gigi |
| 292 | Tindakan Sederhana | Rp 30.000 | Kelas II | Poliklinik Gigi |
| 293 | Tindakan Sederhana | Rp 30.000 | Kelas II | Poliklinik Gigi |
| 294 | Tindakan Sederhana | Rp 30.000 | Kelas III | Poliklinik Gigi |
| 295 | Tindakan Sederhana | Rp 30.000 | Kelas III | Poliklinik Gigi |
| 296 | Tumpatan permanen dengan komposit klas I,III,V kecil | Rp 100.000 | Non Kelas | Poliklinik Gigi |
| 297 | Tumpatan permanen dengan komposit klas I,III,V kecil | Rp 100.000 | VIP | Poliklinik Gigi |
| 298 | Tumpatan permanen dengan komposit klas I,III,V kecil | Rp 100.000 | Kelas I | Poliklinik Gigi |
| 299 | Tumpatan permanen dengan komposit klas I,III,V kecil | Rp 100.000 | Kelas II | Poliklinik Gigi |
| 300 | Tumpatan permanen dengan komposit klas I,III,V kecil | Rp 100.000 | Kelas III | Poliklinik Gigi |
| 301 | Tumpatan permanen dengan komposit klas I,III,V sedang | Rp 120.000 | Non Kelas | Poliklinik Gigi |
| 302 | Tumpatan permanen dengan komposit klas I,III,V sedang | Rp 120.000 | VIP | Poliklinik Gigi |
| 303 | Tumpatan permanen dengan komposit klas I,III,V sedang | Rp 120.000 | Kelas I | Poliklinik Gigi |
| 304 | Tumpatan permanen dengan komposit klas I,III,V sedang | Rp 120.000 | Kelas II | Poliklinik Gigi |
| 305 | Tumpatan permanen dengan komposit klas I,III,V sedang | Rp 120.000 | Kelas III | Poliklinik Gigi |
| 306 | Tumpatan permanen dengan komposit klas I,III,IV berat | Rp 150.000 | Non Kelas | Poliklinik Gigi |
| 307 | Tumpatan permanen dengan komposit klas I,III,IV berat | Rp 150.000 | VIP | Poliklinik Gigi |
| 308 | Tumpatan permanen dengan komposit klas I,III,IV berat | Rp 150.000 | Kelas I | Poliklinik Gigi |
| 309 | Tumpatan permanen dengan komposit klas I,III,IV berat | Rp 150.000 | Kelas II | Poliklinik Gigi |
| 310 | Tumpatan permanen dengan komposit klas I,III,IV berat | Rp 150.000 | Kelas III | Poliklinik Gigi |
| 311 | Tumpatan permanen dengan komposit klas II, IV kecil | Rp 150.000 | Non Kelas | Poliklinik Gigi |
| 312 | Tumpatan permanen dengan komposit klas II, IV kecil | Rp 150.000 | VIP | Poliklinik Gigi |
| 313 | Tumpatan permanen dengan komposit klas II, IV kecil | Rp 150.000 | Kelas I | Poliklinik Gigi |
| 314 | Tumpatan permanen dengan komposit klas II, IV kecil | Rp 150.000 | Kelas II | Poliklinik Gigi |
| 315 | Tumpatan permanen dengan komposit klas II, IV kecil | Rp 150.000 | Kelas III | Poliklinik Gigi |
| 316 | Tumpatan permanen dengan komposit klas II, IV sedang | Rp 180.000 | Non Kelas | Poliklinik Gigi |
| 317 | Tumpatan permanen dengan komposit klas II, IV sedang | Rp 180.000 | VIP | Poliklinik Gigi |
| 318 | Tumpatan permanen dengan komposit klas II, IV sedang | Rp 180.000 | Kelas I | Poliklinik Gigi |
| 319 | Tumpatan permanen dengan komposit klas II, IV sedang | Rp 180.000 | Kelas II | Poliklinik Gigi |
| 320 | Tumpatan permanen dengan komposit klas II, IV sedang | Rp 180.000 | Kelas III | Poliklinik Gigi |
| 321 | Tumpatan permanen dengan komposit klas II, IV berat | Rp 200.000 | Non Kelas | Poliklinik Gigi |
| 322 | Tumpatan permanen dengan komposit klas II, IV berat | Rp 200.000 | VIP | Poliklinik Gigi |
| 323 | Tumpatan permanen dengan komposit klas II, IV berat | Rp 200.000 | Kelas I | Poliklinik Gigi |
| 324 | Tumpatan permanen dengan komposit klas II, IV berat | Rp 200.000 | Kelas II | Poliklinik Gigi |
| 325 | Tumpatan permanen dengan komposit klas II, IV berat | Rp 200.000 | Kelas III | Poliklinik Gigi |
| 326 | Scalling derajat ringan | Rp 150.000 | Non Kelas | Poliklinik Gigi |
| 327 | Scalling derajat ringan | Rp 150.000 | Non Kelas | Poliklinik Gigi |
| 328 | Scalling derajat ringan | Rp 150.000 | VIP | Poliklinik Gigi |
| 329 | Scalling derajat ringan | Rp 150.000 | VIP | Poliklinik Gigi |
| 330 | Scalling derajat ringan | Rp 150.000 | Kelas I | Poliklinik Gigi |
| 331 | Scalling derajat ringan | Rp 150.000 | Kelas I | Poliklinik Gigi |
| 332 | Scalling derajat ringan | Rp 150.000 | Kelas II | Poliklinik Gigi |
| 333 | Scalling derajat ringan | Rp 150.000 | Kelas II | Poliklinik Gigi |
| 334 | Scalling derajat ringan | Rp 150.000 | Kelas III | Poliklinik Gigi |
| 335 | Scalling derajat ringan | Rp 150.000 | Kelas III | Poliklinik Gigi |
| 336 | Scalling derajat sedang | Rp 180.000 | Non Kelas | Poliklinik Gigi |
| 337 | Scalling derajat sedang | Rp 180.000 | Non Kelas | Poliklinik Gigi |
| 338 | Scalling derajat sedang | Rp 180.000 | VIP | Poliklinik Gigi |
| 339 | Scalling derajat sedang | Rp 180.000 | VIP | Poliklinik Gigi |
| 340 | Scalling derajat sedang | Rp 180.000 | Kelas I | Poliklinik Gigi |
| 341 | Scalling derajat sedang | Rp 180.000 | Kelas I | Poliklinik Gigi |
| 342 | Scalling derajat sedang | Rp 180.000 | Kelas II | Poliklinik Gigi |
| 343 | Scalling derajat sedang | Rp 180.000 | Kelas II | Poliklinik Gigi |
| 344 | Scalling derajat sedang | Rp 180.000 | Kelas III | Poliklinik Gigi |
| 345 | Scalling derajat sedang | Rp 180.000 | Kelas III | Poliklinik Gigi |
| 346 | Scalling derajat berat | Rp 200.000 | Non Kelas | Poliklinik Gigi |
| 347 | Scalling derajat berat | Rp 200.000 | Non Kelas | Poliklinik Gigi |
| 348 | Scalling derajat berat | Rp 200.000 | VIP | Poliklinik Gigi |
| 349 | Scalling derajat berat | Rp 200.000 | VIP | Poliklinik Gigi |
| 350 | Scalling derajat berat | Rp 200.000 | Kelas I | Poliklinik Gigi |
| 351 | Scalling derajat berat | Rp 200.000 | Kelas I | Poliklinik Gigi |
| 352 | Scalling derajat berat | Rp 200.000 | Kelas II | Poliklinik Gigi |
| 353 | Scalling derajat berat | Rp 200.000 | Kelas II | Poliklinik Gigi |
| 354 | Scalling derajat berat | Rp 200.000 | Kelas III | Poliklinik Gigi |
| 355 | Scalling derajat berat | Rp 200.000 | Kelas III | Poliklinik Gigi |
| 356 | Cetak alginat per-rahang | Rp 50.000 | Non Kelas | Poliklinik Gigi |
| 357 | Cetak alginat per-rahang | Rp 50.000 | Non Kelas | Poliklinik Gigi |
| 358 | Cetak alginat per-rahang | Rp 50.000 | VIP | Poliklinik Gigi |
| 359 | Cetak alginat per-rahang | Rp 50.000 | VIP | Poliklinik Gigi |
| 360 | Cetak alginat per-rahang | Rp 50.000 | Kelas I | Poliklinik Gigi |
| 361 | Cetak alginat per-rahang | Rp 50.000 | Kelas I | Poliklinik Gigi |
| 362 | Cetak alginat per-rahang | Rp 50.000 | Kelas II | Poliklinik Gigi |
| 363 | Cetak alginat per-rahang | Rp 50.000 | Kelas II | Poliklinik Gigi |
| 364 | Cetak alginat per-rahang | Rp 50.000 | Kelas III | Poliklinik Gigi |
| 365 | Cetak alginat per-rahang | Rp 50.000 | Kelas III | Poliklinik Gigi |
| 366 | Asuhan Keperawatan | Rp 12.000 | Non Kelas | Poliklinik Gigi |
| 367 | Asuhan Keperawatan | Rp 12.000 | VIP | Poliklinik Gigi |
| 368 | Asuhan Keperawatan | Rp 12.000 | Kelas I | Poliklinik Gigi |
| 369 | Asuhan Keperawatan | Rp 12.000 | Kelas II | Poliklinik Gigi |
| 370 | Asuhan Keperawatan | Rp 12.000 | Kelas III | Poliklinik Gigi |
| 371 | Asuhan keperawatan klinik gigi | Rp 12.000 | Non Kelas | Poliklinik Gigi |
| 372 | Asuhan keperawatan klinik gigi | Rp 12.000 | VIP | Poliklinik Gigi |
| 373 | Asuhan keperawatan klinik gigi | Rp 12.000 | Kelas III | Poliklinik Gigi |
| 374 | Asuhan keperawatan klinik gigi | Rp 12.000 | Kelas II | Poliklinik Gigi |
| 375 | Asuhan keperawatan klinik gigi | Rp 12.000 | Kelas I | Poliklinik Gigi |
| 376 | Jasa rumah sakit (registrasi rawat jalan) | Rp 15.000 | Non Kelas | Poliklinik Gigi |